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低热两个月怎么写病历?
梦里七彩虹   2023-11-02 10:34   来源: 互联网
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导语:本文介绍了一例患者低热两个月的病历记录,包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等方面。适当补充维生素B族、维生素C等,保持规律作息、加强营养、保持良好心态,密切观察患者体温变化和症状,如出现明显异常及时就医。
    

患者姓名:XXX       性别:男       年龄:XX岁

主诉:患者近两个月体温不稳定,多在37℃左右,伴有乏力、食欲不振等症状。

现病史:患者近两个月体温波动较大,一般在37℃左右,偶尔出现低于37℃的情况,未出现高热。患者自觉乏力,食欲不振,但并未出现明显的胃肠道症状及其他不适。患者曾在当地医院就诊,进行了血常规、肝功能、肾功能等常规检查,未发现明显异常。经过对症处理后症状无明显好转。

既往史:患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史。无手术史,无药物过敏史。

个人史:患者平时作息规律,饮食清淡,无吸烟、饮酒等不良习惯。

体格检查:患者神志清醒、精神好,脸色自然,无明显黄染。体温37.1℃,血压123/76mmHg,心率70次/分,呼吸18次/分。皮肤、巩膜、淋巴结未见明显异常。肝、脾未触及,肝区未见压痛,叩击痛阴性。肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心脏未闻及异常杂音,心界无扩大。腹部平坦,无压痛、反跳痛及叩击痛,肠鸣音正常。

辅助检查:血常规、肝功能、肾功能、电解质、心电图、胸部X线片等检查结果均未发现明显异常。

诊断:目前患者体温不稳定,伴有乏力、食欲不振等症状,但未发现明显的器质性疾病,考虑为功能性疾病,需进一步观察和治疗。

治疗:建议患者加强营养,规律作息,保持良好心态。对症处理,如乏力可适当补充维生素B族、维生素C等。密切观察患者体温变化和症状,如出现明显异常及时就医。

随访:患者出院后每周复诊一次,密切观察患者体温变化和症状,如出现明显异常及时就医。建议患者保持规律作息,加强营养,保持良好心态。

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