看病报告范本

患者信息：

姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

就诊时间：2021年5月15日

主诉：

1. 胸闷、气促、心悸3个月。

2. 右侧胸部疼痛2周。

现病史：

患者自述3个月前开始出现胸闷、气促、心悸等不适症状，无明显诱因，伴有乏力、食欲不振等全身症状。自行口服药物无效后前往当地医院就诊，经心电图、超声心动图等检查，初步诊断为冠心病，给予药物治疗后症状稍有缓解。2周前因突发右侧胸部疼痛前往急诊科就诊，行胸部CT检查，发现右侧肺部有一直径约2cm的肿块，建议进一步检查。

既往史：

高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病。

个人史：

吸烟史30年，每天吸烟20支；饮酒史15年，每天饮酒约50ml。

体格检查：

神志清楚，声音洪亮，无发绀、杵状指、肝掌等体征。心率90次/min，心律齐，心音强度正常，无杂音。肺呼吸音清晰，无干湿啰音。腹部平坦，无压痛，肝、脾未触及。

辅助检查：

1. 心电图：窦性心律，T波改变。

2. 超声心动图：左心室收缩功能正常，室间隔、左心室后壁、左心室侧壁、室壁运动正常，轻度二尖瓣反流。

3. 胸部CT：右上肺段见一直径约2cm的软组织密度影，考虑肺癌可能。

4. 血常规、生化、凝血功能、肝肾功能等检查结果均在正常范围内。

诊断：

1. 冠心病。

2. 右上肺段可能为肺癌。

治疗：

1. 冠心病：阿司匹林、他汀类药物、硝酸酯类药物等对症治疗。

2. 肺癌：建议进一步进行PET-CT、纤支镜等检查明确诊断，并考虑手术治疗或其他综合治疗方案。

注意事项：

1. 建议戒烟、戒酒，控制血压、血糖等基础疾病。

2. 定期复查，监测病情变化。